Erhebungsbogen

zu den Feststellungen nach dem Gesetz über das Aufspüren von Gewinnen aus schweren Straftaten (Geldwäschegesetz – GwG)

- Natürliche Person -

A. Identifizierung, § 10 Abs. 1 Nr. 1 GwG

1. Vertragspartner

a) Identitätsfeststellung, § 11 GwG

☐	Wurde bereits früher identifiziert und die dabei erhobenen Daten wurden

aufgezeichnet, § 11 Abs. 2 GwG

☐ Neufeststellung, § 11 Abs. 1, 4 GwG

Text	Text
(Name)	(Vorname)

Text	Text	Text
(Geburtsort)	(Geburtsdatum)	(Staatsangehörigkeit)

Text
(Anschrift)

b) Identitätsüberprüfung, § 12 GwG

Die Identität wurde überprüft (Kopien/Unterlagen erstellt und liegen bei):

☐ durch Bitte wählen Sie aus

Text	Text
Ausweis-/Passnummer	Ausstellende Behörde

☐ durch elektronischen Identitätsnachweis, qualifizierte elektronische

Signatur, notifiziertes elektronisches Identifizierungssystem

☐ bei vereinfachten Sorgfaltspflichten anhand von sonstigen Dokumenten,

Daten oder Informationen, die von einer glaubwürdigen und unabhängigen Quelle stammen und für die Überprüfung geeignet sind

☐	bei Person, die das 16. Lebensjahr noch nicht vollendet hat durch

Geburtsurkunde in Verbindung mit der Überprüfung der Identität des

gesetzlichen Vertreters

☐ bei Betreuten durch Bestellungsurkunde des Betreuers und Überprüfung

der Identität des Betreuers

2. Für den Vertragspartner auftretende Person (sofern vorhanden)

a) Identitätsfeststellung, § 11 GwG

☐	Wurde bereits früher identifiziert und die dabei erhobenen Daten wurden

aufgezeichnet, § 11 Abs. 2 GwG

☐ Neufeststellung, § 11 Abs. 1, 4 GwG

Text	Text
(Name)	(Vorname)

Text	Text	Text
(Geburtsort)	(Geburtsdatum)	(Staatsangehörigkeit)

Text
(Anschrift)

b) Identitätsüberprüfung, § 12 GwG

Die Identität wurde überprüft (Kopien/Unterlagen erstellt und liegen bei):

☐	durch Bitte wählen Sie aus

Text	Text
Ausweis-/Passnummer	Ausstellende Behörde

☐	durch elektronischen Identitätsnachweis, qualifizierte elektronische Signatur,

notifiziertes elektronisches Identifizierungssystem

☐	bei vereinfachten Sorgfaltspflichten anhand von sonstigen Dokumenten,

Daten oder Informationen, die von einer glaubwürdigen und unabhängigen

Quelle stammen und für die Überprüfung geeignet sind

c) Berechtigung der für den Vertragspartner auftretende Person überprüft anhand von

Text

B. Identifizierung von wirtschaftlich Berechtigten, § 10 Abs. 1 Nr. 2 GwG

☐ Es gibt keine(n) wirtschaftlich Berechtigte(n)

☐ wirtschaftlich Berechtigter

a) Identitätsfeststellung

Text	Text
(Name)	(Vorname)
Text	Text
(Geburtsort)	(Geburtsdatum)

Text
(Anschrift)

Weitere Daten:

Text
….

b) Identitätsüberprüfung

Die Identität des wirtschaftlich Berechtigten wurde überprüft anhand von

Text

C. Politisch exponierte Personen, §§ 10 Abs. 1 Nr. 4, 15 Abs. 3 Nr. 1a GwG

☐	Weder der Vertragspartner noch der wirtschaftlich Berechtigte (soweit vorhanden) ist selbst eine politisch exponierte Person, ein Familienmitglied einer politisch exponierten Person oder eine einer politisch exponierten Person bekanntermaßen nahestehende Person.

☐	Der Vertragspartner oder der wirtschaftlich Berechtigte (soweit vorhanden) ist selbst eine politisch exponierte Person, ein Familienmitglied einer politisch exponierten Person oder eine einer politisch exponierten Person bekanntermaßen nahestehende Person.

Text
(Genaue Bezeichnung der politisch exponierten Person und/oder Beziehung zu ihr)

D. Hochrisikoländer, § 15 Abs. 3 Nr. 1b GwG

☐	Weder der Vertragspartner noch der wirtschaftlich Berechtigte (soweit vorhanden) ist in einem von der Europäischen Kommission nach Artikel 9 der Richtlinie (EU) 2015/849 ermittelten Drittstaat mit hohem Risiko niedergelassen.

☐	Der Vertragspartner oder der wirtschaftlich Berechtigte (soweit vorhanden) ist in einem von der Europäischen Kommission nach Artikel 9 der Richtlinie (EU) 2015/849 ermittelten Drittstaat mit hohem Risiko niedergelassen.

Text
(Drittstaat)

E. Angaben zur Geschäftsbeziehung, § 10 Abs. 1 Nr. 3 GwG

☐	Zweck und Art ergeben sich zweifelsfrei aus der Geschäftsbeziehung selbst

☐	Zweck und Art der Geschäftsbeziehung

Text
….

Text	Text
Ort, Datum	Unterschrift/Stempel