Erhebungsbogen

zu den Feststellungen nach dem Gesetz über das Aufspüren von Gewinnen aus schweren Straftaten (Geldwäschegesetz – GwG)

- Juristische Person/Personengesellschaft -

A. Identifizierung

1. Vertragspartner

a) Identitätsfeststellung, § 11 GwG

☐	Wurde bereits früher identifiziert und die dabei erhobenen Daten wurden

aufgezeichnet, § 11 Abs. 3 GwG

☐	Neufeststellung, § 11 Abs. 1, 4 GwG

Text
(Firma, Name oder Bezeichnung)

Text	Text
(Rechtsform)	(Registernummer – soweit vorhanden)

Text
(Anschrift des Sitzes oder der Hauptniederlassung)

Name und Vorname der Mitglieder des Vertretungsorgans oder der gesetzlichen Vertreter:

Text
…..
….
….
….

☐ Ein Mitglied des Vertretungsorgans oder des gesetzlichen Vertreters ist eine juristische Person:

Text
(Firma, Name oder Bezeichnung)

Text	Text
(Rechtsform)	(Registernummer – soweit vorhanden)

Text
(Anschrift des Sitzes oder der Hauptniederlassung)

b) Identitätsüberprüfung, § 12 GwG

Die Identität wurde überprüft (Kopien/Unterlagen erstellt und liegen bei):

☐ Auszug aus dem Handels- oder Genossenschaftsregister oder aus einem

vergleichbaren amtlichen Register oder Verzeichnis

☐ Gründungsdokumente oder gleichwertige beweiskräftige Dokumente

☐	eigene dokumentierte Einsichtnahme in die Register- oder Verzeichnisdaten

☐	bei vereinfachten Sorgfaltspflichten anhand von sonstigen Dokumenten, Daten oder Informationen, die von einer glaubwürdigen und unabhängigen Quelle stammen und für die Überprüfung geeignet sind

2. Für den Vertragspartner auftretende Person (sofern vorhanden)

Identitätsfeststellung, § 11 GwG

☐	Wurde bereits früher identifiziert und die dabei erhobenen Daten wurden

aufgezeichnet, § 11 Abs. 2 GwG

☐ Neufeststellung, § 11 Abs. 1, 4 GwG

Text	Text
(Name)	(Vorname)

Text	Text	Text
(Geburtsort)	(Geburtsdatum)	(Staatsangehörigkeit)

Text
(Anschrift)

Identitätsüberprüfung, § 12 GwG

Die Identität wurde überprüft (Kopien/Unterlagen erstellt und liegen bei):

☐	durch Bitte wählen Sie aus

Text	Text
Ausweis-/Passnummer	Ausstellende Behörde

☐	durch elektronischen Identitätsnachweis, qualifizierte elektronische Signatur,

notifiziertes elektronisches Identifizierungssystem

☐ bei vereinfachten Sorgfaltspflichten anhand von sonstigen Dokumenten,

Daten oder Informationen, die von einer glaubwürdigen und unabhängigen Quelle stammen und für die Überprüfung geeignet sind

Berechtigung der für den Vertragspartner auftretenden Person überprüft anhand von

Text

B. Identifizierung von wirtschaftlich Berechtigten, § 10 Abs. 1 Nr. 2 GwG

Juristische Personen und nicht börsennotierte Gesellschaften, § 3 Abs. 2 GwG

☐ Keine wirtschaftlich Berechtigten, da von keiner natürlichen Person unmittelbar oder mittelbar mehr als 25 % der Kapitalanteile gehalten, mehr als 25 % der Stimmrechte kontrolliert oder auf vergleichbare Weise Kontrolle ausgeübt wird

☐ Es gibt wirtschaftlich Berechtigte, die als natürliche Personen unmittelbar oder mittelbar mehr als 25 % der Kapitalanteile halten, mehr als 25 % der Stimmrechte kontrollieren oder auf vergleichbare Weise Kontrolle ausüben

a) Identitätsfeststellung

Name/n (oder Gesellschafterliste):

Text
….
….
….
….

b) Identitätsüberprüfung

Die Identität des/der wirtschaftlich Berechtigten wurde überprüft anhand von

Text

Rechtsfähige Stiftungen und vergleichbare Rechtsgestaltungen, § 3 Abs. 3 GwG

☐ Keine wirtschaftlich Berechtigten

Wirtschaftlich Berechtigter

☐	natürliche Person als Treugeber, Verwalter von Trusts oder Protektor

☐	natürliche Person Mitglied des Vorstandes

☐	natürliche Person, die als Begünstigte bestimmt worden ist

☐	Gruppe von natürlichen Personen, zu deren Gunsten das Vermögen verwaltet

oder verteilt wird, da die natürliche Person, die Begünstigte des verwaltenden

Vermögens werden soll, noch nicht bestimmt ist

☐	natürliche Person, die auf sonstige Weise unmittelbar oder mittelbar

beherrschenden Einfluss auf die Vermögensverwaltung oder Ertragsverteilung

ausübt

a) Identitätsfeststellung

Name/n

Text
Text
Text
Text
Text
Text

b) Identitätsüberprüfung

Die Identität des/der wirtschaftlich Berechtigten wurde überprüft anhand von

Text

Wirtschaftlich Berechtigter aufgrund eines Handelns auf Veranlassung,

§ 3 Abs. 4 GwG

Werden Transaktionen auf Veranlassung eines anderen durchgeführt?

☐ Nein

☐ Ja

a) Identitätsfeststellung

Name

Text
Text
Text
Text
Text

b) Identitätsüberprüfung

Die Identität des/der wirtschaftlich Berechtigten wurde überprüft anhand von

Text

C. Politisch exponierte Personen, §§ 10 Abs. 1 Nr. 4, 15 Abs. 3 Nr. 1a GwG

☐	Weder der Vertragspartner noch der wirtschaftlich Berechtigte (soweit vorhanden) ist selbst eine politisch exponierte Person, ein Familienmitglied einer politisch exponierten Person oder eine einer politisch exponierten Person bekanntermaßen nahestehende Person.

☐	Der Vertragspartner oder der wirtschaftlich Berechtigte (soweit vorhanden) ist selbst eine politisch exponierte Person, ein Familienmitglied einer politisch exponierten Person oder eine einer politisch exponierten Person bekanntermaßen nahestehende Person.

Text
(Genaue Bezeichnung der politisch exponierten Person und/oder Beziehung zu ihr)

D. Hochrisikoländer, § 15 Abs. 3 Nr. 1b GwG

☐	Weder der Vertragspartner noch der wirtschaftlich Berechtigte (soweit vorhanden) ist in einem von der Europäischen Kommission nach Artikel 9 der Richtlinie (EU) 2015/849 ermittelten Drittstaat mit hohem Risiko niedergelassen.

☐	Der Vertragspartner oder der wirtschaftlich Berechtigte (soweit vorhanden) ist in einem von der Europäischen Kommission nach Artikel 9 der Richtlinie (EU) 2015/849 ermittelten Drittstaat mit hohem Risiko niedergelassen.

Text
(Drittstaat)

E. Angaben zur Geschäftsbeziehung, § 10 Abs. 1 Nr. 3 GwG

☐	Zweck und Art ergeben sich zweifelsfrei aus der Geschäftsbeziehung selbst

☐	Zweck und Art der Geschäftsbeziehung

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Text	Text
Ort, Datum	Unterschrift/Stempel